<h2>Rejestracja pacjenta</h2>
<form action="php/patientRegister.php" method="post" id="rejestracja">
	<table>
		<tr>
			<td><input type="email" name="email" placeholder="Adres e-mail"
			 id="email" onblur="weryfikujEmail()"></td>
			<td id="wer-email" class="weryfikacja">W postaci uzytkownik@domena.pl</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="password" name="haslo" placeholder="Hasło logowania"
			 id="haslo" onblur="weryfikujHaslo()"></td>
			<td id="wer-haslo" class="weryfikacja">8-40 znaków</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="imie" placeholder="Imię"
				id="imie" onblur="weryfikujImie()"></td>
			<td id="wer-imie" class="weryfikacja">Tylko litery</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="nazwisko" placeholder="Nazwisko"
			 id="nazwisko" onblur="weryfikujNazwisko()"></td>
			<td id="wer-nazwisko" class="weryfikacja">Tylko litery i spacja</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="pesel"
				placeholder="PESEL lub data urodzenia" id="pesel"
				onblur="weryfikujPesel()"></td>
			<td id="wer-pesel" class="weryfikacja">PESEL lub data urodzenia
				(1990-02-03)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="nip" placeholder="NIP" id="nip"
				onblur="weryfikujNIP()"></td>
			<td id="wer-nip" class="weryfikacja">W formacie 0001112233
				(opcjonalnie)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="adres" placeholder="Adres"
				id="adres" onblur="weryfikujAdres()"></td>
			<td id="wer-adres" class="weryfikacja">Nazwa ulicy i numer
				domu/lokalu</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="kod_pocztowy" placeholder="Kod pocztowy"
			 id="kod_pocztowy" onblur="weryfikujKodPocztowy()"></td>
			<td id="wer-kod_pocztowy" class="weryfikacja">W postaci 00-000</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="miejscowosc" placeholder="Miejscowość"
			 id="miejscowosc" onblur="weryfikujMiejscowosc()"></td>
			<td id="wer-miejscowosc" class="weryfikacja">Nazwa miejscowości
				(poczta)</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="telefon" placeholder="Telefon"
				id="telefon" onblur="weryfikujTelefon()">
			</td>
			<td id="wer-telefon" class="weryfikacja">Z kodem kraju, np.
				48555111222</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="osoba_kontaktowa"
				placeholder="Osoba kontaktowa" id="osoba_kontaktowa"></td>
			<td id="wer-osoba_kontaktowa" class="weryfikacja">Imię i nazwisko
				osoby kontaktowej</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><input type="text" name="telefon_do_osoby_k"
				placeholder="Telefon osoby kontaktowej"
				id="telefon_do_osoby_k" onblur="weryfikujTelefonKontaktowy()"></td>
			<td id="wer-telefon_do_osoby_k" class="weryfikacja">Z kodem kraju,
				np. 48555111222</td>
		</tr>
		<tr>
			<td id="rejstracjaInfo"></td>
			<td class="weryfikacja" style="text-align: center"><h2>
					<br><a href="#" onclick="weryfikujDane()">Zarejestruj &raquo;</a>
				</h2></td>
		</tr>
	</table>
</form>
